16/02/2015 : un frottis sanguin pathologique


Après la lame d'hier, je n'avais qu'une envie, c'est observer la 2ème lame de frottis sanguin que m'a fait passer le laboratoire d'analyses. Je me demandais quelles surprises elle me réserverait et je ne serai pas déçu !

Au grossissement le plus faible du microscope, je constate que les globules blancs sont franchement plus nombreux et qu'ils ressortent davantage sur un tapis de globules rouges plus clairs.




L'impression se confirme au 10X. Les hématies forment des petits anneaux au centre pâle et aux formes hétérogènes. La richesse leucocytaire est plus importante. On compte 51 globules blancs sur l'image ci-dessous, contre seulement 13 sur l'image d'hier au même grossissement ! Les plaquettes paraissent également plus abondantes et plus volumineuses.




Sur le moment j'ai vraiment regretté de ne pas disposer des données de la NFS. Je recontacterai le laboratoire quelques jours plus tard pour tenter de la récupérer.
Voici les chiffres qu'ils me communiqueront :
Hématies 
3 840 000 
/mm³
 N : 4,2 - 5,7 M
Hémoglobine 
8,9 
g/dl
 N : 13,0 - 18,0
Hématocrite
29,2 
%
 N : 38,0 - 52,0
V.G.M.
76 
μ³
 N : 83 - 98
C.C.M.H
30,5 
g/dl
 N : 32,0 - 36,0
T.G.M.H 
23,2 
pg
 N : 27,0 - 32,0
Leucocytes
21 450 
/mm³
 N : 4 000 - 10 000
Poly. Neutrophiles
64 
%
 
 
13 728 
/mm³
 N : 2 000 - 7 500
Poly. Eosinophiles
15 
%
 
 
3 218 
/mm³
 N : < 500
Poly. Basophiles
1 
%
 
 
215 
/mm³
 N : < 200
Lymphocytes
15 
%
 
 
3 218 
/mm³
 N : 1 000 - 4 000
Monocytes
5 
%
 
 
1 073 
/mm³
 N : 200 - 1 000
Plaquettes
424 000 
/mm³
 N : 150 000 - 450 000

On est donc en présence d'une anémie microcytaire hypochrome associée à une leucocytose touchant la lignée des polynucléaires. J'apprendrai que ce patient est un homme porteur d'une thrombocytémie essentielle traitée par Xagrid.

À l'oculaire, les choses se précisent encore en passant à l'objectif 40X. Le centre des globules rouges semble vide. Ce sont des annulocytes témoignant l'hypochromie sévère. Des hématies de petite taille cotoient des grandes. Il y a une anisocytose franche. Elle s'associe à une poïkilocytose importante : les formes des hématies sont très variées, dacryocytes, ovalocytes, elliptocytes, schizocytes. On voit un échinocyte au centre de la photo, avec un stomatocyte sur sa gauche. Plusieurs hématies en cible sont visibles. Sur le bas de l'image, deux globules rouges paraissent polychromatophiles.
On voit 9 polynucléaires. Un basophile en bas à gauche, un éosinophile trilobé vers le centre. Les autres sont des neutrophiles, mais certains ont une segmentation un peu étrange avec des lobes ramassés les uns sur les autres. Celui de gauche n'est pas lobé, avec un noyau en saucisse.




Je passe à l'objectif à immersion 100X...



L'aniso-poïkilocytose devient évidente et les anomalies sont nombreuses. On peut y voir par exemple (de gauche à droite) :
  1. Un elliptocyte. Il mesure 5 x 13 μm, ce qui donne un rapport grand axe / petit axe de 2,6. Il a un aspect annulocytaire avec une large région centrale dépourvue d'hémoglobine.
  2. Un microcyte. Il mesure 5,5 μm, de diamètre.
  3. Un acanthocyte. Sa membrane est plissée par une douzaine d'ondulations. Il mesure 8 x 9,5 μm.
  4. Une plaquette géante de 8 μm de diamètre.
  5. Un elliptocyte de 3,5 x 11,5 μm, sans aspect annulocytaire. Il contient un corps de Howell-Jolly.
  6. Une hématie ponctuée (8 x 10 μm).
  7. Un macrocyte, avec un diamètre compris entre 9 et 10 μm.
  8. Un petit schizocyte au premier stade de sa formation (apparition au sein de l'hématie d'une vacuole qui va ensuite se rompre). Il mesure 6 x 7 μm.
  9. Un micro-dacryocyte (6 x 9 μm).
  10. Une autre plaquette géante, encore plus grande (10 μm !).
  11. Une hématie en cible. Elle mesure 7,5 x 8 μm, c'est à dire quasiment la taille d'un globule rouge normal.
  12. Un ovalocyte : 6 x 11 μm, soit un rapport grand axe / petit axe de 1,8.
  13. Un annulocyte macrocytaire (8 x 10,5 μm).
Je suis surpris du chiffre de microcytose annoncé par la NFS, alors qu'à l'oculaire on observe de très nombreux macrocytes. Certes le VGM donné dans la formule est une moyenne, mais visuellement on a plutôt l'impression que les hématies sont globalement plus grandes.

Je pars ensuite en quête de polynucléaires neutrophiles. C'est pas ce qui manque... Voici quelques spécimens photographiés au 100X :



  1. Un beau neutrophile quadrilobé de 12 μm de diamètre. Une zone plus claire au sein de la chromatine de chaque lobe donne une apparence de 3D, comme s'il s'agissait d'un reflet. C'est amusant. On voit un échino-acanthocyte dans le coin en haut à droite.
    Il y a une ébauche d'aspect en cible dans un annulocyte en bas à gauche.
    L'hématie la plus petite du champ à 4h du PNN, mesure 4 x 7 μm. Elle est triangulaire. Je pense que c'est un schizocyte à son dernier stade chronologique, celui de fragment d'hématie. La présence abondante de ce type de fragments pourrait peut-être expliquer la microcytose mesurée (?).
  2. Un autre neutrophile à 4 lobes. Il est peu granuleux et mesure 13 μm de diamètre. On voit une hématie à 7h du PNN qui a une petite vacuole qui vient de s'ouvrir (stade 2 de la formation du schizocyte).
  3. Ce drôle de neutrophile, avec son noyau en forme de S, mesure 13,5 μm de diamètre. On voit un microcyte à 1h (encore probablement un fragment d'hématie), une hématie ponctuée à 2h (8 x 10,5 μm), une hématie en cible à 7h, et un schizocyte dans le coin inférieur gauche.
  4. Un PNN vacuolisé de 13 x 17 μm, une hématie ponctuée aux contours irréguliers dans le coin supérieur droit et des fragments d'hématie plus bas.
  5. Un PNN bilobé de 11 x 13 μm accompagné de quelques plaquettes géantes. On voit en haut à droite un macrocyte de 9 x 11 μm contenant une ébauche d'anneau de Cabot. Juste en dessous, il y a une énorme hématie en cible de 8,5 x 13 μm.
  6. Ce neutrophile mesure 14 μm de diamètre. Son noyau est tassé et enroulé sur lui-même.
  7. Un autre PNN au noyau ramassé et replié. Il y en avait de nombreux comme ça. Dans le coin inférieur droit, se trouve une hématie en cible et dans le coin opposé un mégathrombocyte de 10 μm de diamètre.
  8. Un neutrophile bilobé accompagné sur sa gauche d'un lymphocyte dont un pôle est chevelu et l'autre se prolonge par un long pseudopode, pointant un acanthocyte annulocutaire mal en point.
  9. Un PNN bilobé en haut (13,5 μm). En bas, l'autre PNN est plus grand (15,5 μm) et son noyau en forme de fer à cheval n'est pas réellement lobé. Si j'ai bien compris, c'est un métamyélocyte.
    Il y a un petit fragment d'hématie sur la droite (3 x 4 μm).
Maintenant, quelques éosinophiles et basophiles :



Sur les vignettes 1 à 3, j'ai mis des photos d'éosinophiles, et sur les vignettes 4 à 7 des basophiles arrangés selon la quantité croissante de leurs granulations. Deux polynucléaires neutrophiles sont visibles sur les 2 premières images.
Sur la n°3, j'ai du mal à identifier la cellule qui accompagne le PNE. Elle mesure 12 x 13 μm. Son cytoplasme granuleux évoque un neutrophile, mais le noyau n'est pas segmenté et sa chromatine est claire. Un drôle de monocyte ? Un métamyélocyte sans noyau allongé ? Je sèche...

Ensuite, des lymphocytes...



  1. Un petit lymphocyte normal, de 9,5 x 10 μm. Juste au dessus, un elliptocyte mesure 3 x 14 μm ! À 5h du lymphocyte on voit un schizocyte tout biscornu et à 8h une plaquette posée sur une hématie. Dans le coin inférieur gauche, il y a un fragment d'hématie.
  2. Deux petits lymphocytes. Celui du haut mesure 8 μm et son noyau est encoché. Celui du bas fait 9 μm. À ses 7h une hématie déformée a un un aspect "en champignon". Sur la droite, se trouve une grosse hématie ponctuée (8,5 x 11 μm).
  3. Deux autres petits lymphocytes au noyau encoché (9 x 10 μm et 11 μm).
  4. Un petit lympho
  5. Un grand lymphocyte de 11 x 13 μm, avec quelques granulations. Juste en dessous, on trouve un microcyte de 5 x 7,5 μm qui contient des ponctuations basophiles et une espèce de résidu d'anneau de Cabot. Tout en bas, une plaquette géante de 8 μm.
  6. Un grand lymphocyte granuleux au centre (13 μm). Un petit lymphocyte en bas (9 x 10 μm). Un polynucléaire éosinophile en haut (13 μm).
Une dernière planche :



  1. Un monocyte de 16,5 x 18 μm. Juste en dessous un elliptocyte de 14,5 μm de long !
  2. Un monocyte (16 μm) contenant une grosse vacuole de 3,5 μm.
  3. Un dernier monocyte, accompagné d'un neutrophile.
  4. Un blaste ! Il mesure 15,5 μm dans sa plus grande dimension. Il a une chromatine claire avec 1 nucléole sur la gauche (peut-être un 2ème juste au-dessus). On retrouve un PNN sur la gauche.
    Le blaste désigne la cellule hématopoïétique la plus immature. C'est généralement une cellule de grande taille (15 à 25 μm de diamètre) avec un rapport N/C de 0,7 à 0,9, une chromatine fine et nucléolée, un cytoplasme basophile et des contours membranaires externes réguliers. Sa présence est anormale dans le sang.
  5. Sur cette vignette j'ai mis un lymphocyte d'aspect atypique. Il mesure 13,5 μm de diamètre. Son noyau est central avec une chromatine claire et nucléolée. Le cytoplasme est basophile mais pas exagérément. Un lymphoblaste ?
    Cette photo a été faite en queue de frottis, ce qui explique la plus faible densité cellulaire. Plusieurs hématies ont un aspect de sphérocyte et 2 "en champignon" (coin supérieur droit et inférieur gauche). Un stomatocyte est collé au bord gauche du leucocyte et juste en dessous, on remarque une discrète hématie ponctuée.
En résumé, cette lame montre presque toutes les variations pathologiques des hématies. L'anémie sévère s'associe à une atteinte de la lignée plaquettaire et une leucocytose assez importante, faite de cellules matures mais présentant quelques atypies.
D'après le Vidal ou quelques pages que j'ai pu parcourir sur internet, le Xagrid ne semble pas perturber ainsi la formule. Je pense donc, mais ce n'est pas facile à mon niveau, que l'on assiste ici à une évolution de la thrombocytémie essentielle vers une leucémie myéloïde chronique.


<<< Retour aux observations 2015